Sobre preços, custos e mercado: o “case” do tratamento da LMC

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O tratamento da leucemia mielóide crônica com inibidores de tirosino-quinase é talvez o maior exemplo do potencial da pesquisa em modificar substancialmente – para melhor – o tratamento de doenças hoje incuráveis.  Tendo transformado uma doença cuja sobrevida em 10 anos girava em torno de 10%, em uma doença crônica, com sobrevida próxima à da população normal, o desenvolvimento do Imatinib merece ser repercutido em todos os meios como um exemplo a ser seguido no que diz respeito à perspicácia de clínicos e cientistas, e ao inesgotável potencial benéfico da colaboração entre academia e indústria farmacêutica. No entanto, um artigo publicado na revista Blood em Abril de 2013, recentemente repercutido em editorial da Nature Medicine, revela que o caso ensina não apenas por seus acertos, mas possivelmente também por outros motivos.  Continue reading

Linfoma não-Hodgkin primário de mediastino: a cura é possível?

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O tratamento das neoplasias sofreu grandes avanços nas últimas décadas, com o advento de compostos com ação específica contra células neoplásicas. Um exemplo destas drogas é o Rituximab, usado desde o início dos anos 2000 para tratamento do linfoma difuso de grandes células, e que elevou em 20-40% as taxas de resposta quando associado ao tratamento convencional. Este benefício, porém, não se estendeu para algun subtipos do linfoma difuso de grandes células, como o linfoma primário de mediastino. Nesta variante, mais agressiva e com perfil genético distinto, as respostas iniciais ao tratamento são inferiores a 70%, mesmo na era pós-Rituximab, às custas do emprego de radioterapia (associada a considerável toxicidade). Neste sentido são animadores os resultados publicados em artigo recente do The New England Journal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214561 para assinantes). Continue reading

Novos anticoagulantes podem mudar o tempo de tratamento da TVP e do TEP?

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Cerca de 40% dos pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) apresentarão uma nova trombose em até 5 anos após a parada da anticoagulação. Ainda assim, estes pacientes não recebem anticoagulação definitiva, pois na maioria dos casos o risco hemorrágico acaba sendo maior que o benefício antitrombótico. Este é o princípio básico do tratamento do TEV, baseado em numerosos estudos que sustentam a equação risco x benefício do uso de anticoagulantes nestes pacientes. Recentemente, a eficácia e a conveniência dos chamados “novos anticoagulantes orais” foi demonstrada em estudos de  tratamento e prevenção do TEV. Alguns destes estudos foram além, sugerindo que estes agentes podem até mesmo apresentar um risco hemorrágico inferior ao da varfarina em alguns subgrupos de pacientes. Mas seriam estas vantagens suficientes para modificar a equação risco x benefício que rege o uso de anticoagulantes orais? Três estudos publicados em Fevereiro de 2013 no “The New England Journal of Medicine” exploraram precisamente esta importante questão. Continue reading

Quando menos pode ser mais: transfusão de concentrados de hemácias em pacientes com HDA

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Apesar da frequência com que pedidos de concentrados de hemácias (CH) são solicitados e liberados para pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) aguda, o nível de hemoglobina indicado para desencadear uma transfusão nestes pacientes é controverso. Estudos com em outros contextos clínicos – em que pacientes com HDA foram excluídos – já demonstraram que critérios de indicação mais restritivos podem ser tão seguros quanto o uso mais liberal dos CH. Recentemente, um estudo publicado no The New England Jornal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801 para assinantes) trouxe luz a esta questão, comparando de forma randomizada os resultados de duas estratágias de transfusão –uma restritiva e outra liberal – para pacientes com HDA aguda.

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Sobre alvos e estratégias: qual o hematócrito ideal na Policitemia Vera?

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Apesar da imensa evolução no diagnóstico da PV, com a demonstração da presença da mutação JAK2 em quase todos os casos, o manejo prático destes pacientes permanecia até pouco tempo baseado em estudos observacionais e na experiência clínica, que sugeriam a manutenção de um hematócrito alvo de 45%, à base de sangrias terapêuticas e da hidroxiuréia (HU). Esta situação começa a mudar a partir da publicação, na edição de Janeiro de 2013 do New England Journal of Medicine de um estudo randomizado que comparou dois alvos terapêuticos para o Htc distintos: <45% versus 45–50%.  Continue reading

Novos anticoagulantes: novos dados sobre eficácia e segurança

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Há pouco mais de 2 anos, novos anticoagulantes orais vêm sendo lançados no mercado como uma alternativa para a prevenção e tratamento de tromboses. Como contraponto à Warfarina, essas novas medicações prometem um manejo descomplicado, sem a necessidade de monitoramento laboratorial. Quem lida com a instabilidade do tratamento com Warfarin entende o tamanho da revolução que essas medicações podem representar. Não por menos, o dabigatran tornou-se um “blockbuster” em vendas nos EUA já nos primeiros meses de lançamento. Porém, pesa contra esses novos anticoagulantes uma dúvida quanto à segurança, já que estes agentes ainda não possuem um antídoto que possa ser utilizado em casos de sangramentos graves. Em novembro de 2012,  Fox e colaboradores publicaram no British Medical Journal (acesso livre aqui) uma meta-análise de 9 estudos, com mais de 16.000 pacientes, que traz novos dados sobre a eficácia e segurança de quatro novos anticoagulantes orais (rivaroxaban, dabigatran, apixaban e ximelagatran) em comparação à Warfarina.

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A pergunta definitiva no tromboembolismo venoso

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A descoberta de trombofilias hereditárias de alta prevalência como o fator V Leiden no final do século XX trouxe a impressão que tínhamos finalmente em mãos ferramentas capazes de classificar nossos pacientes quanto ao risco de novos eventos trombóticos. Passado o entusiasmo inicial, grandes estudos prospectivos mostraram que a presença destas trombofilias não implicava necessariamente em risco aumentado de novas tromboses, em comparação a outros pacientes com TVP/TEP sem estas alterações. Cerca de 25% a 30% dos pacientes com TEV apresentarão uma nova trombose em até 5 anos. Na medida em que o tempo padrão de anticoagulação é de 6 meses, a ocorrência destas recorrências é aceita como inexorável, diante dos riscos injustificáveis da anticoagulação definitiva para todos, e de nossa incapacidade em discriminar estes 25-30% dos pacientes dos demais. Neste contexto, um estudo publicado neste ano no Journal of Thrombosis and Hemostasis (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2012.04735.x/abstract) (para assinantes) apresenta uma nova ferramenta para estratificação de risco trombótico que pode nos auxiliar na decisão sobre a extensão ou não da anticoagulação. Continue reading