Novos anticoagulantes: novos dados sobre eficácia e segurança

Há pouco mais de 2 anos, novos anticoagulantes orais vêm sendo lançados no mercado como uma alternativa para a prevenção e tratamento de tromboses. Como contraponto à Warfarina, essas novas medicações prometem um manejo descomplicado, sem a necessidade de monitoramento laboratorial. Quem lida com a instabilidade do tratamento com Warfarin entende o tamanho da revolução que essas medicações podem representar. Não por menos, o dabigatran tornou-se um “blockbuster” em vendas nos EUA já nos primeiros meses de lançamento. Porém, pesa contra esses novos anticoagulantes uma dúvida quanto à segurança, já que estes agentes ainda não possuem um antídoto que possa ser utilizado em casos de sangramentos graves. Em novembro de 2012,  Fox e colaboradores publicaram no British Medical Journal (acesso livre aqui) uma meta-análise de 9 estudos, com mais de 16.000 pacientes, que traz novos dados sobre a eficácia e segurança de quatro novos anticoagulantes orais (rivaroxaban, dabigatran, apixaban e ximelagatran) em comparação à Warfarina.

Na análise de eficácia (recidiva do tromboembolismo venoso), todos os novos anticoagulantes se mostraram similares ao Warfarin, com risco relativo (RR) de recidiva de 1,06 com IC95% 0,6 a 1,8 para todos os pacientes. Interessante notar que, no grupo do Warfarin, os pacientes mantiveram valores sub-terapêuticos do RNI por aproximadamente de 20% do tempo de tratamento. Em relação a segurança, o único anticoagulante que apresentou redução significativa no risco relativo de sangramento maior foi a rivaroxabana (RR= 0,57; IC95% de 0,39 a 0,84). A mortalidade, entretanto, foi similar entre os pacientes em uso das novas drogas e do Warfarin (RR= 0,67; 95% IC=0,42-1,08).

Em conclusão, essa meta-análise mostrou que os novos anticoagulantes são similares à Warfarina em termos de eficácia e à mortalidade global. Se para a eficácia terapêutica os novos anticoagulantes são similares à Warfarina, permanecem dúvidas quanto ao risco hemorrágico. A meta-análise não avaliou o risco de sangramentos menores e o número de sangramentos graves foi pequeno em muitos dos estudos, o que torna os resultados ainda preliminares. Em dezembro de 2011, o FDA lançou um aviso de que iria investigar relatos pós-vendas de que pacientes em uso de dabigatran estavam tendo sangramentos graves mais frequentemente do que o esperado. A conclusão, comunicada no início de novembro de 2012, foi de que pacientes usando dabigatran não apresentavam mais sangramentos graves do que os usando Warfarin.

É indiscutível o benefício que pacientes e médicos podem obter com a disponibilidade de novas alternativas terapêuticas, que sejam pelo menos tão eficazes quanto a Warfarina, mas que apresentem manejo mais simples. Esta percepção acelera o desenvolvimento de novos anticoagulantes, tornando esta área uma das mais dinâmicas da P&D farmacêutico. Porém, o impacto na “vida real” das limitações no tratamento de sangramentos graves em pacientes usando os novos anticoagulantes. Novos estudos, e principalmente a extensa experiência clínica que acumulamos diariamente, tendem a tornar a decisão pelo uso destes agentes mais simples. Até que isso ocorra, fica para nós o desafio de encontrar o ponto de equilíbrio entre a indicação correta destes agentes para nossos pacientes, e a cautela necessária, especialmente em situações em que a falta de um mecanismo eficaz de reversão do efeito anticoagulante e a falta de experiência clínica (indicações em grupos de pacientes não avaliados nos estudos clínicos) sejam consideradas relevantes. Em qualquer que seja a situação, a informação a nossos pacientes sobre todos os aspectos envolvidos nesta escolha, deve sempre acompanhar nossa prescrição.

Por Fernanda Andrade Orsi

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