Sobre alvos e estratégias: qual o hematócrito ideal na Policitemia Vera?

Apesar da imensa evolução no diagnóstico da PV, com a demonstração da presença da mutação JAK2 em quase todos os casos, o manejo prático destes pacientes permanecia até pouco tempo baseado em estudos observacionais e na experiência clínica, que sugeriam a manutenção de um hematócrito alvo de 45%, à base de sangrias terapêuticas e da hidroxiuréia (HU). Esta situação começa a mudar a partir da publicação, na edição de Janeiro de 2013 do New England Journal of Medicine de um estudo randomizado que comparou dois alvos terapêuticos para o Htc distintos: <45% versus 45–50%. 

Utilizando um desenho simples para a abordagem de uma das perguntas mais antigas ha hematologia moderna, os autores demonstraram que pacientes do grupo do Htc<45% apresentaram um risco 4 vezes menor de morte por eventos cardiovasculares ou tromboses que aqueles mantidos com Htc entre 45 e 50%. A estratégia de redução do hemtatócrito ficava a cargo de cada medico assistente, podendo ser baseada em sangrias e/ou hidroxiuréia. Não foram observadas diferenças na ocorrência de eventos adversos.

Antes que pedidos de sangria terapêutica passem a ser expedidos em escala farmacológica para nossos pacientes, convém avaliar mais detalhadamente alguns detalhes metodológicos, para que seus resultados possam ser incorporados da melhor forma à prática clínica. A principal questão metodológica refere-se ao fato que, embora os hematócritos-alvo tenham se mantido estáveis dentro de cada grupo, a estratégia usada para sua obtenção variou, com maior exposição dos pacientes do grupo Htc<45% (justamente aqueles com menor risco trombótico) à hidroxiuréia. Esta diferença de exposição fica clara pela redução significativa na contagem de leucócitos nestes pacientes, em comparação ao grupo com hematócrito mais elevado.

É sabido que a hidroxiuréia apresenta outros mecanismos de ação, especialmente sobre a coagulação e inflamação, além de seu efeito citorredutor. É também sabido que a PV está associada a alterações na hemostasia (como aumento da expressão de fator tissular), que estão mais provavelmente relacionadas ao endotélio e leucócitos do que ao hematócrito. Desta forma embora o estudo mostre claramente que a manutenção de um Htc inferior a 45% está associada a redução significativa de morte cardiovascular na PV, os resultados não permitem separar o benefício atribuído à redução nominal da massa eritrocitária, dos efeitos da hidroxiuréia sobre a hemostasia e inflamação. Desta forma, embora estabeleçam um alvo para a redução do hematócrito, os resultados deste importante estudo não devem alterar as recomendações vigentes para o uso da HU em pacientes de alto risco trombótico, definidos pela idade e pelo antecedente de eventos tromboembólicos.

Disponível para assinantes em (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1208500)

Por Erich de Paula

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