Quando menos pode ser mais: transfusão de concentrados de hemácias em pacientes com HDA

Apesar da frequência com que pedidos de concentrados de hemácias (CH) são solicitados e liberados para pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) aguda, o nível de hemoglobina indicado para desencadear uma transfusão nestes pacientes é controverso. Estudos com em outros contextos clínicos – em que pacientes com HDA foram excluídos – já demonstraram que critérios de indicação mais restritivos podem ser tão seguros quanto o uso mais liberal dos CH. Recentemente, um estudo publicado no The New England Jornal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801 para assinantes) trouxe luz a esta questão, comparando de forma randomizada os resultados de duas estratágias de transfusão –uma restritiva e outra liberal – para pacientes com HDA aguda.

Neste estudo, 921 pacientes com HDA grave (evidência de sangramento e dosagem de hemoglobina inferior a 12,0g/dl na admissão), foram randomizados para uma estratégia restritiva (transfusão de CH quando o nível de hemoglobina caiu abaixo de 7,0g/dl; n=461) ou para uma estratégia liberal (transfusão de CH assim que a hemoglobina caía abaixo de 9,0g/dl; n=461). A randomização foi também estratificada de acordo com a presença ou ausência de cirrose. As características clínicas e de gravidade dos dois grupos não apresentavam qualquer diferença no início do estudo, e o desfecho clínico primário foi o óbito por qualquer causa após 45 dias. Como esperado, o número de pacientes que não necessitaram de qualquer transfusão durante todo o estudo foi menor no grupo “restritivo”, (51%) em comparação ao grupo “liberal”, no qual apenas 15% dos pacientes puderam evitar uma transfusão (P <0,001). No entanto, o resultado mais importante do estudo foi que a probabilidade de sobrevida em 6 semanas foi maior no grupo de estratégia restritiva do que no grupo de estratégia liberal (95% vs 91%; taxa de risco para a morte com a estratégia restritiva, RR=0,55, [IC] 95% = 0,33 a 0,92, P=0,02). Além disso, tanto os eventos adversos (incluindo os graves) quanto o re-sangramento foram significativamente mais frequentes no grupo “liberal” que no “restritivo”. Uma análise de subgrupos mostrou ainda que o benefício de sobrevida ocorreu tanto em pacientes cuja causa da HDA era úlcera péptica quanto naqueles com cirrose e Child-Pugh classe A ou B, estando ausente apenas em pacientes com cirrose classe C. Um outro aspecto interessante do estudo foi a demonstração de um aumento significativo no gradiente de pressão portal no grupo “liberal”, que os autores discutem como causa potencial para a maior frequencia de re-sangramentos observada neste grupo.

Embora o estudo tenha excluído pacientes que necessitaram de transfusão em caráter emergencial e em grande quantidade (transfusão maciça), para os quais as transfusões imediatas não podem ser omitidas por razões óbvias, a população incluída no estudo é sem dúvida representativa da maioria dos pacientes com HDA atendidos em serviços de emergência. Assim, o estudo de Villanueva e colaboradores traz evidências que racionalizam a tomada de decisão em uma situação crítica como a HDA, delineando uma conduta segura e menos agressiva de suporte transfusional.

Por Dr. Marcelo Addas-Carvalho

 

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