Novos anticoagulantes podem mudar o tempo de tratamento da TVP e do TEP?

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Cerca de 40% dos pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) apresentarão uma nova trombose em até 5 anos após a parada da anticoagulação. Ainda assim, estes pacientes não recebem anticoagulação definitiva, pois na maioria dos casos o risco hemorrágico acaba sendo maior que o benefício antitrombótico. Este é o princípio básico do tratamento do TEV, baseado em numerosos estudos que sustentam a equação risco x benefício do uso de anticoagulantes nestes pacientes. Recentemente, a eficácia e a conveniência dos chamados “novos anticoagulantes orais” foi demonstrada em estudos de  tratamento e prevenção do TEV. Alguns destes estudos foram além, sugerindo que estes agentes podem até mesmo apresentar um risco hemorrágico inferior ao da varfarina em alguns subgrupos de pacientes. Mas seriam estas vantagens suficientes para modificar a equação risco x benefício que rege o uso de anticoagulantes orais? Três estudos publicados em Fevereiro de 2013 no “The New England Journal of Medicine” exploraram precisamente esta importante questão.

Os três estudos utilizaram um desenho semelhante: prolongar a anticoagulação além do tempo padrão (3 a 6 meses), e avaliar a frequência de eventos tromboembólicos recorrentes e de sangramentos nos grupos tratados com anticoagulantes e nos grupos controle. Em um destes estudos (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1207541 para assinantes), o uso do Apixaban, um inibidor oral do fator X ativado (em duas doses distintas: profilática e terapêutica) foi comparado com o placebo, por 12 meses além do tempo inicialmente indicado de anticoagulação. Nos outros dois estudos (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113697 para assinantes), o uso extendido do inibidor direto de trombina Dabigatran foi comparado com a Varfarina ou com o placebo (respectivamente), em pacientes que já haviam completado pelo menos 3 meses de anticoagulação. Como esperado, o Dabigatran reduziu em quase 90% o risco de TEV em comparação ao placebo, a um custo de um aumento de 3 vezes no risco de sangramentos. Quando comparado diretamente à Varfarina, o Dabigatran atingiu (por pouco, deve-se mencionar) o critério de não-inferioridade de eficácia, mas resultou em aproximadamente 50% menos sangramentos. O estudo com o Apixaban revelou uma redução semelhante (da ordem de 80%) do risco de TEV recorrente (igual nas duas doses testadas) em comparação ao placebo. E num resultado surpreendente, um risco hemorrágico semelhante ao do placebo.

Embora insuficientes para responder a pergunta-título deste post, os três estudos sugerem que novos anticoagulantes podem sim modificar a equação risco x benefício que rege nossas decisões sobre o tempo de anticoagulação, como ilustrado pelo baixo risco hemorrágico do Apixaban. No entanto, como são nos detalhes que vivem não apenas “aquele”, mas também “os dados”, que-não-tem-nome, vamos a eles: os pacientes nestes estudos eram mais jovens (média de 56 anos) que a população de pacientes normalmente vista na prática clínica. Além disso, em dois dos três estudos, os agentes foram comparados com o placebo, enquanto que que uma comparação mais interessante talvez pudesse ter sido feita com o AAS (ver post anterior no “Falando de Sangue”) ou mesmo com a Varfarina. A propósito, no único estudo em que o Dabigatran foi comparado diretamente com a Varfarina, a não-inferioridade do novo agente foi demonstrada por uma margem muito pequena, ainda que o risco hemorrágico tenha sido menor. Em conclusão, em um cenário clínico real em que a estratificação do risco de TEV recorrente ainda é limitada, resta-nos conhecer estes dados, e aplicá-los com bom senso e de forma individualizada em nossos pacientes.

Por Erich de Paula

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